医保为民 健康为要 ——甘南州全力推动医保事业高质量发展

医保为民　健康为要

——我州全力推动医保事业高质量发展

　　记者　周芳　王丽　石志安

　　习近平总书记指出:“现代化最重要的指标还是人民健康,这是人民幸福生活的基础。把这件事抓牢,人民至上、生命至上应该是全党全社会必须牢牢树立的一个理念。”我州坚持以确保基金安全为前提,以保障参保人员切身利益为重点,以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心,积极履行服务、管理、监管、宣传职能,不断创新管理机制、提升服务能力,全力破解医保制度运行难题,着力推动医保事业健康发展,取得了较好的成效。

　　医疗保障待遇政策更加完善

　　医保政策完善与否,落实得是否到位,关系到每个参保人员的安全感获得感幸福感。我州各级医保部门坚决贯彻落实习近平总书记嘱托,不断完善医保政策,狠抓政策落实,切实减轻了病患负担。

　　城乡居民住院报销比例平均提高19%以上,起付线平均降低1500元,最低报销比例为83%,平均报销比例达到88%；职工住院平均报销比例提高6%,报销比例达到94%。对16项职工生育住院定额结算标准平均提高1600元左右,报销比例提高15%；产前检查门诊结算标准平均提高1000元,并实现省内异地直接结算。提高职工门诊慢特病补助待遇,一人患多种慢特病按定额标准可叠加享受补助政策；降低准入门槛,只需提供1家三乙以上医疗机构相关证明材料即可申请办理门诊慢特病。城乡居民普通门诊年度支付限额从100元提高到160元,报销比例提高到90%,同时将居民、职工门诊急救抢救病人发生的医保费用纳入医保报销范围。

　　“近年来,随着我国医保制度改革的深入推进,以基本医保为基础、大病保险为补充、医疗救助为托底的基本医疗保障制度体系建设不断完善,先后多次对居民待遇政策进行了调整和优化,使我州医保待遇政策更趋科学合理。”州医保局有关负责人说。

　　制定出台《甘南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》,首次将普通居民和困难职工纳入救助范围。对低保边缘家庭成员和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,依申请方式实行救助,救助最高额度分别可达5万元和8万元。截至目前,已有212名符合条件的重病患者得到救助,支付资金65.80万元。根据要求,医疗救助资金将于6月底实现州级统筹。

　　2022年完成国家、省际联盟等10批次共538种药品、耗材集采工作,共签订各批次合同1330份,胰岛素等药品价格降幅达到48%,骨科创伤类等医用耗材平均降价83.48%,极大地减轻了群众费用负担。通过国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购工作前7批次、省际联盟总共节约资金2636.17万元。

　　积极组织开展全州藏药制剂申报遴选工作,先后两次将591种藏药院内制剂纳入基本医疗保险支付范围,并实现全州范围内医药机构自助调剂使用。合理调整18项藏医诊疗项目最高限价,同时纳入基本医疗保险支付范围。

　　我州作为国家试点城市,不断探索完善优化政策,基于近三年的运行状况、经过精心测算分析,进行提标扩面,待遇享受范围从原先重度人员扩大到中度人员,在全省率先将中度失能人员纳入长期护理保险补助范围。待遇享受人数和待遇标准大幅提高,重度失能人员平均月补助3092元,中度失能人员月补助1455元。目前全州累计享受待遇人数457人,支出1125.71万元。正在积极探索建立机构护理服务机制。

　　患者家属李先生告诉记者,2022年他奶奶得了急性胆囊炎,在州人民医院进行了手术治疗,他在帮助奶奶办理出院手续时发现政府报销了大部分医疗费用,个人只承担了一小部分。李先生说:“现在医疗政策好得很,住院只要交医保卡,又方便又省心,再不用拿着一堆票据到处跑腿,出院的时候,可以当场给我们报销,自己交的也不多了,特别方便。”

　　通过待遇政策调整优化,目前我州居民、职工待遇保障达到全省最高水平,预计今年全州参保患者通过医保政策红利能多享受1.2亿元以上,可大幅减轻参保人员就医负担,有效改变“小病拖、大病扛”,不愿就医的窘况。

　　医保支付方式改革稳步推进

　　为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共甘肃省委、甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和国家、省医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求,以州政府办公室名义制定印发了《甘南州DIP支付方式改革三年行动方案》。

　　州县两级成立领导小组,建立工作专班,明确工作任务,分层分类开展多轮人员培训。将全州符合条件的55家医疗机构纳入支付方式改革范围,经过对三年历史数据测算,建立本地化DIP病种基础目录库1089组病种(其中:核心病种779组,综合病种310组)。通过大数据分析测算、组织专家多轮论证,确定我州本地目录库实际结算分值、点值、医疗机构等级系数,制定出台DIP支付方式改革配套政策。对2022年首批参改的22家医疗机构住院结算数据开展了DIP模拟付费、分析比对、结算数据上传、质控、分组等,在此基础上完成17家医疗机构去年12月份实际付费工作,付费金额576.94万元2062人次。

　　随着DIP支付方式改革的纵深推进,倒逼定点医疗机构规范诊疗行为、提高技术服务水平、控制医疗成本、合理收治和转诊患者,统筹推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展,参保人员的获得感、幸福感将更加充实。

　　门诊共济保障改革初显成效

　　根据国务院、省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的《指导意见》和《实施办法》,结合我州实际制定下发了《甘南州城镇职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,建立职工医保普通门诊统筹并将普通门诊费用纳入报销范围,报销起付线200元,封顶线2500元；个人账户基金使用范围拓展到家庭成员,可共济使用；调整个人账户注资方式,单位交纳部分不再计入个人账户。

　　通过改革,实现了职工普通门诊报销从无到有的转变,盘活了个人账户基金,提高了使用效率,减轻了职工普通门诊就医负担。自2023年1月1日政策实施以来,全州已有13.29万人(次)享受职工普通门诊报销政策,支付金额2106.08万元；已有2700人(次)享受家庭共济账户,支付金额36.58万元。

　　医保基金监管方式改革成效显著

　　全州医保部门始终将维护医保基金安全作为首要政治任务,突出工作重点,压实监管责任,持续保持打击欺诈骗保高压态势。

　　通过开展专项行动、部门联查、县际互查、日常检查、省州县三级飞检等方式,对全州定点医药机构进行全覆盖检查,三年累计追回违规基金699.65万元、行政罚款250.68万元、行政约谈38家、中止医保服务协议7家、暂停11人的个人医疗费用联网结算。同时,曝光2起定点医疗机构和2起个人违规使用医疗保障基金的典型案例。

　　通过提高督查频次、扩大覆盖面、追缴违规基金、处理处罚、曝光典型案例等举措,持续发挥震慑作用,营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围。